VSD Kapatılması

Prof. Dr. Alpay Çeliker
Tümünü AçTümünü Kapat
Sayfayı Yazdır

Genel Bilgiler

  • Ventriküler septal defekt (VSD) doğumsal kalp hastalıklarının % 20’sini oluşturur. Lokalizasyonlarına göre perimembranöz ( %70), müsküler (% 10-15), suprakristal veya outlet (% 5-10) ve inlet (%5) tiplerinde olurlar.
  • VSD sol karıncık ve sağ karıncık arasında kan geçişine neden olarak sol kalp boşluklarında genişleme, akciğer damar hipertansiyonu ve kalp yetmezliğine neden olur. Bazı çocuklarda büyüme geriliğine yol açar. Bu hastalarda bu komplikasyonların yanında endokardit riski de söz konusudur.
  • Belirgin kan geçişi varsa, akciğer atardamar hipertansiyonunda VSD kapatılması gereklidir. Daha önce geçirilmiş endokardit diğer bir kapatılma nedenidir.
  • Bugün için VSD’lerin cerrahi yolla kapatılması oldukça düşük ölüm ve yan etkilere neden olur.
  • VSD’lerin transkateter kapatılması son yıllarda giderek artan oranlarda uygulanmaya başlanmıştır. Bu uygulamalar ilk olarak atriyal septal delik kapatılmasında kullanılan cihazlarla başlanmıştır. Son yıllarda önce müsküler daha sonra perimembranöz deliktlerin kapatılması için uygun yapıda cihazların geliştirilmesiyle bu konuda deneyimler artmıştır.
  • Aortik ve kulakçık-karıncık arasında yer alan kapaklara yakın yerleşimli VSD’ler transkateter yöntemle kapatılamaz. Bunun yanında çok küçük çoklu müsküler VSD’lerin kapatılması olası değildir.

Perimembranöz VSD’lerin Kapatılması

  • Perimembranöz delikler: Kalbin karıncıkları arasındaki bölmenin üst kısmında yerleşen deliklerdir (Şekil 1). Transkateter yöntemler cerrahi ve kardiyopulmoner “by-pass”’a bağlı olumsuz etkileri ve morbiditeyi azaltmasının yanında hastanede kalma süresini ileri derecede kısaltması nedeniyle tercih edilmektedir .

New Picture

Şekil 1: Perimembranöz VSD (beyaz ok) görülmektedir.

  • Perimembranöz VSD’lerin transkateter yöntemle kapatılmasında birçok cihaz kullanılmasına karşın Amplatzer perimembranöz VSD cihazı birçok özelliği nedeniyle bugün için ençok kullanılan cihazdır. Bu cihaz bir çift nitinol diskten oluşur. Cihaz asimetrik özelliği nedeniyle perimembranöz deliklerin kapatılması için üretilmiştir (Şekil 2).

memvsd

Şekil 2: Amplatzer Perimembranöz VSD Cihazı

  • Yöntemin uygulanması için çocuğun 5 yaşından daha büyük olması gereklidir. Soldan karıncıktan sağ karıncığa önemli kan geçişi olan hastalar (QP/QS>2) ve sol ventrikül hacim artışına neden olan deliktler bu yöntemle kapatılmalıdır.  

Cihazın Yerleştirilmesi

  • İşlem genel anestezi ile ve endotrakeal entübasyon ile uygulanır. 
  • Kasık atardamar ve toplardamarına kılıflar yerleştirildikten sonra tanısal kateterizasyon yapılarak basınçlar ölçülür ve kan örnekleri alınarak kan geçişinin miktarı hesaplanır. 
  • VSD’nin yeri ve büyüklüğü anjiyogram ve transözefagal ekokardiyografi (TEE) ile elde edilen görüntülerden belirlenir.
  • Cihaz çapı TEE ile ölçülen çaptan 1-2 mm daha büyük olmalıdır.
  • Çeşitli kateterler kullanılarak VSD’den geçilerek sağ karıncığa girilir. Buradan ilerletilen tel akciğer atardamarı veya büyük toplardamarlarda kementlerle yakalanarak atardamar toplardamar arasında bir bağlantı oluşturulur (Şekil 3)..

New PictureNew PictureNew PictureNew Picture

Şekil 3.  Atardamar- toplardamar arasında bağlantı oluşturulması.

  • Sağ kasık toplardamarından cihazı sol karıncığa göndermek için yaratılan atardamar-toplardamar bağlantısı üzerinden uzun bir kılıf sol karıncığa ilerletilir. Uygun cihaz cihaz uzun kılıfın içinden sol karıncığa ilerletilir. Sol karıncık ve ardından sağ karıncık diski gerekli ekokardiyografik/anjiyografik kontroller sonrasında açılır. Cihazın disklerinin uygun pozisyonda olduğu saptandıktan sonra bırakma teli çevrilerek cihazdan ayrılır. Bırakma işleminden sonra anjiyografi ve ekokardiyografi kontrol edilir (Şekil 4).

New Picture

Şekil 4.  Cihaz bırakıldıktan sonra anjiyografi: Kan geçişinin kaybolduğu görülmektedir.

Komplikasyonlar

  • İşlem sırasında delikten kılıfla geçerken blok olabilir. Cihaz bırakılmadan önce elektrokardiyogram incelenerek blok yönünden dikkat edilmelidir.  Blok işlemden birkaç gün sonra da gelişebilir. Erken dönemde bu hastalara uygulanan steroid tedavisinin etkili olduğu bildirilmektedir. 
  • Diğer önemli sorun cihaz embolizasyonudur. Gerekli geri alma cihazlarının ve kateterlerinin işlem sırasında hazır durumda olması gereklidir.
  • Hafif aort, triküspid kapak yetmezlikleri, kalpte delinme, hava embolisi, aşırı kanamalar, karıncık erken vuruları ve kasıktaki giriş damarlarında olabilecek problemler görülebilecek diğer komplikasyonlardır.

İşlem Sonrası İzlem

  • Hastanede izlem: İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir. Hasta ertesi gün EKG, telekardiyogram ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra  bir sorun yoksa taburcu edilebilir.
  • Tabrucu olduktan sonra izlem: 6 ay süreyle 3–5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve endokardit profilaksisi önerilir.  Kontrol işlemden 1., 3., 6. ve 12. ayda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyonla izlenmelidir. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır.
  • Geç Komplikasyon: Perimembranöz VSD kapatılan hastalarda görülen en önemli sorun geç görülen bloklardır. Görülme oranı %1–3 arasında değişmektedir. Çeşitli yayınlarda bu komplikasyonun işlemden 1 yıl sonrasına kadar görülebileceği bildirilmektedir.  Tam blok gelişen vakalar kalıcı kalp pili implante edilerek tedavi edilirler.

Müsküler VSD’lerin Kapatılması

  • Müsküler VSD’ler karıncıklar arasındaki bölmenin orta kısmında, kalbin tepesine yakın veya yüksek müsküler bölgede yerleşirler.
  • Müsküler VSD’lerin cerrahi olarak kapatılması birçok nedenle güçlük gösterir. Bazı müsküler VSD’leri sağ ventrikülkarıncıktaki kas trabekülasyonları nedeniyle lokalize etmek oldukça zordur. Midmüsküler deliktlerin kapatılması için kalbin dış yüzünde kesik yapılması gereklidir.
  • Son 15 yıl içinde müsküler VSD’lerin kapatılmasında Amplatzer müsküler VSD cihazı kullanılmaktadır. Bu cihaz iki eşit büyüklükte diskten oluşur. Bırakma sistemi tek bir vidalanan telden oluşur.
  • Belirgin sol karıncık sağ karıncık kan geçişine bağlı kalp yetmezliği, sol karıncıkta büyüme olan hastalarda uygulanabilir. İşlemin zorluğu nedeniyle hastanın en az 3 kg ağırlıkta olması gereklidir.
  • Çoklu küçük müsküler VSD’lerde uygulanamaz.  Bunun dışında VSD’nin kenarları ile kapaklar arasında en az 4 mm mesafe olmalıdır. Bunların dışında yaygın enfeksiyon bulguları varlığında yapılmamalıdır.
  • İşlem perimembranöz VSD kapatılmasında kullanılan yöntemlere benzerlik gösterir. Bazı VSD’lerde kasık toplardamarı yerine sağ boyun toplardamarı kullanılarak kapatma işlemi uygulanır (Şekil 5). 

New PictureNew Picture

Şekil 5. Amplatzer Müsküler VSD Cihazı ile Müsküler VSD Kapatılması. Sol Sol karıncık anjiyografisinde VSD görülmektedir, sağ: cihaz bırakıldıktan sonra sol karıncık  anjiyografisinda kan geçişinin kaybolduğu görülmektedir.

Hibrid Yöntemlerle VSD Kapatılması

  • Müsküler VSD’lerin birçoğu transkateter yöntemlerle başarılı bir şekilde kapatılmaktadır. Ancak küçük bebeklerde ve damarlardan giriş problemleri olan hastalarda bu yöntemle kapatma uygulanmasında ciddi problemler oluşabilir.
  • Hibrid yöntemler cerrah ve kardiyolog tarafında birlikte uygulanarak kardiyopulmoner “by-pass”, kardiyopleji, ventrikülotomi gibi girişimler yapılmadan deliğin kapatılmasını sağlar.Kardiyak cerrahi uygulanan kompleks konjenital kalp hastalarında müsküler VSD varlığında cerrahi sırasında cihazla VSD kapatılabilir. Perventriküler yaklaşım küçük bebeklerde müsküler VSD’lerin kapatılmasında kullanılan birincil yöntemdir.
  • İşlem ameliyathanede transözefagal ekokardiyografi eşliğinde uygulanır. Göğüs kemiği kesilerek kalbe ulaşılır. Koroner arterlerden uzak ve VSD’ye dik olacak bir şekilde bir alan seçilir. Bu bölgeye dikişler atılır. Bir iğne ile sağ karıncığa girilir.Bu iğnenin içinden tel geçirilerek sol karıncığa girilir. Uygun kısa kılıf telin üzerinden sol karıncığa ilerletilir. Daha sonra seçilen cihaz kılıfın içinden ilerletilerek önce sol, daha sonra sağ disk açılır ve cihazın pozisyonu uygunsa cihaz yerinde bırakılır ( Şekil 6).
  • Torba ağzı dikişi ile kılıfın giriş yerindeki delik kapatılır. Perikard ve katlar kapatıldıktan sonra işlem sonlandırılır. İşlemden sonra antibiyotik ve aspirin tedavisi uygulanmalıdır .

New PictureNew Picture

Şekil 14. Hibrid Yöntemle Müsküler VSD Kapatılması. Sol: Transözefagal ekokardiyografide midmüsküler VSD görüntüsü , sağ : Cihaz ile VSD kapatılmış

Postinfarkt VSD Kapatılması

  • Miyokard infarktüsü sonrası karıncıklar arasındaki bölmede delik oluşma oranı % 0.2 olarak bildirilmektedir. Bu hastalarda cerrahi tedavi ile ölüm oranı oldukça yüksektir.
  • Bu hastalarda VSD kapatılmasına ait çeşitli cihazlar kullanılmıştır. Bu amaçla son yıllarda geliştirilmiş Amplatzer cihazı müsküler VSD cihazından biraz farklılık gösterir.
  • Ölçülen ventriküler septal rüptür büyüklüğünün iki katı büyüklüğünde cihaz seçilmelidir. 
  • Cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda hayat kurtarıcı olabilir.

VSD Kapatılması ile İlgili Videolar

   

Bu sitede yer alan kayıtlar bilgi amaçlıdır. Doğrudan doktor tavsiyesi olarak algılanmamalıdır.
© 2014 Prof. Dr. Alpay Çeliker. Tüm Hakları Saklıdır.