Kalp Ameliyatı Sonrasında Gelişen Ritm Bozuklukları

Prof. Dr. Alpay Çeliker
Tümünü AçTümünü Kapat
Sayfayı Yazdır

Genel Bilgiler

Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinden sonra görülen ritm bozuklukları genellikle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkar ve birçoğunda önceden bir risk belirlemek olanaksızdır. Kalp hızında yavaşlamaya neden olan ritm bozuklukları (bradikardi) sıklıkla sinüs düğümü veya atriyoventriküler (AV) iletim sisteminin hasarına bağlı olarak gelişirler. Hızlı kalp atımları (taşikardi) artmış otomatisite, döngüsel (reentry) mekanizma ve tetiklenen aktiviteye bağlı olarak gelişir. Atriyal flutter, intraatriyal döngüsel taşikardi, atriyal fibrilasyon ve karıncık taşikardisi doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrası görülebilen “reentry” ile oluşan taşiaritmilerdir. Normal anatomik engeller, nedbe oluşumu, kalp kası fonksiyon bozukluğu ve sıvı yüklenmesi gibi faktörler bu tür ritm bozukluklarının oluşumunda önemli yer tutarlar.

Hasta Sinüs Sendromu

  • Sinüs düğümü kalbe gelen toplardamar (vena kava superior) sağ kulakçık bileşkesinde yer alan, 15 mm uzunluğunda mekik şeklinde bir yapıdır.  Kalbin ritmini belirleyen odaktır.
  • Hasta sinüs sendromu  sinüs düğümü ve bu düğümü besleyen atardamarın, kulakçık dokusu ve sinirlerin cerrahi zedelenmesi sonucu oluşur. Kalp kulakçıklarında uygulanan cerrahi en sık görülen nedenidir.  Kulakçıkların  çeşitli kısımlarının cerrahi tedavide etkilenmesi, yaygın dikiş hatları ve nedbeler bu tür cerrahi tedaviler  sırasında sık olarak gözlenir. 
  • Mustard/Senning operasyonu sonrası hastaların çok az bir kısmında normal kalp ritmi korunabilirken; yarıdan fazlasında kulakçıklarla ilgili ritm bozuklukları vardır. Kulakçık bölmesinde delik bulunan hastalarda hasta sinüs  sendromunun gelişmesinde deliğin tipi, cerrahi kanulasyon tekniği ve hastanın yaşı önemlidir.
  • Tanı EKG ve 24 saatlik ambulatuvar EKG monitorizasyonu ile kolaylıkla konulabilir.  Yaşa göre düşük kalp hızı en sık görülen bulgudur.  Efor testinde kalp hızının arttırılamaması  sıklıkla izlenir. Ciddi vakalarda eksersiz kapasitesi azalmıştır. Girişimsel  testler nadiren gereklidir.
  • Hasta sinüs sendromunun en sık görülen EKG bulguları yavaş kalp atım hızı, kalp atımlarında düzensizlik, duraklamalardır.
  • Hasta sinüs sendromu baş dönmesi, yorgunluk hissi, efor kapasitesinde azalma, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi bulgulara neden olabilir. Bayılma ve nöbetler genellikle yavaş kalp atım hızı ve kalp atımlarında duraklamaya bağlı olabilir. Ani kalp durması Mustard ve Senning operasyonu uygulanan vakalarda % 2-9, Fontan operasyonu uygulananlarda ise % 0-3 olarak bildirilmektedir, kulakçık .  taşikardileri önemli bir risk faktörüdür.
  • Aşırı yavaş veya hızlı kalp atımları tedavi edilmelidir. Kalp atım sayısında  azalma tedaviye ihtiyaç gösteriyorsa kalıcı kalp pili implante edilmelidir. Belirgin şikayeti olan hastalarda bu tedavi şekli biran önce uygulanmalıdır. Taşikardi tedavisinde kullanılan ilaçlar kalp hızında daha da azalmaya neden olurlar. Bu nedenle digoksin veya fenition dışında bir ilaç tedavisi kullanılacaksa kalıcı kalp pili tedavisi gereklidir.  Özellikle Mustard/Senning ve Fontan operasyonlu hastalarda damar yoluyla kalbin içine veya kalp  duvarına yerleştirme işlemi anatomik değişiklikler nedeniyle daha zor uygulamalar gerektirir.
  • Radyofrekans kateter ablasyon “reentrant” halkanın devamlılığının ortadan kaldırılmasında en etkili yöntemdir. His hüzmesi ablasyonu tedaviye cevapsız hastalarda kullanılabilir. Maze operasyonu atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Fontan sonrası tedaviye cevapsız vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir.

Atrioventriküler Bloklar

  • Atrioventriküler iletim (AV)  bozuklukları doğumsal kap hastalığına, cerrahi tedaviye ikincil olarak gelişebilir. Bazı doğumsal kalp hastalıklarında iletim sistemi bozuklukları sık olarak gözlenir.  Bu hastalık gruplarının en bilinenleri L-transpozisyon (doğumsal “corrected” transpozisyon) ve Ebstein anomalisidir.  Kalp ameliyatları sonrası AV blok gelişme oranı giderek azalmıştır ancak iletim sisteminin çok yakınlarında cerrahi uygulanması halen oldukça risklidir. Çeşitli araştırmalarda kardiyak cerrahi sonrası % 1-4 arasında blok oranı bildirilmektedir.
  • Atriyoventriküler bloklar klinikte üç gruba ayrılarak incelenir. Bu sınıflandırma hastaların klinik durumuyla yakından ilgisinin olmasının yanında nedenleri konusunda da önemli bilgiler verir.
  • Birinci derece atriyoventriküler blokta kulakçık-karıncık iletimi normalin üzerinde uzun olarak bulunur. AV düğümde hasara bağlı olarak gelişir. Mustard ve Senning operasyonu sonrasında, ve Fontan ameliyatı geçirmiş hastalarda gözlenebilir. Birinci derece AV bloğun klinik önemi yoktur ve çoğunlukla yakınmaya neden olmaz.
  • İkinci derece atriyoventrikülerbloğun iki tipi bulunmaktadır. Mobitz Tip I (Wenckebach) AV blokta artarak devam eden  PR uzamasını izleyerek blok oluşmaktadır. Mobitz Tip II AV blok ise PR intervalinde uzama olmaksızın görülen aralıklı görülen AV bloktur. Sıklıkla tam kalp bloğuna ilerler. Tedavi tam kalp bloğunda olduğu gibi kalıcı kalp pili implantasyonu yoluyla uygulanmaktadır.
  • Tam kalp bloğunda kalbin kulakçıklarından iletilen uyarımlar karıncıklara geçemezler. Ventriküler septal defekt, AV kanal, L-transpozisyonlu hastalarda  ve Fontan ameliyatından sonra tam kalp bloğu görülebilir. Bu geçici veya kalıcı olabilir.  AV düğümün dikiş veya direkt zedelenmesi  ise kalıcı AV bloğa neden olur. Genellikle ilk iki hafta içinde normal sinus ritmine dönmesi beklenmektedir. İlk iki hafta içinde düzelmeyen vakalarda ventrikül hızı ne olursa olsun kalıcı kalp pili implantasyonu önerilmektedir.
  • Dal blokları sağ veya sol dalda iletimin kesintiye uğraması ve gecikmesine bağlı olarak gelişir, kalbin karıncıklarında iletimin gecikmesine ve senkronize olmayan kasılmalara neden olur.  Dal bloklarına kardiyak cerrahi sırasında dalların kesilmesi, ödem veya kanama neden olur. Özellikle sağ karıncığın kesilerek ameliyat yapıldığı vakalarda görülür.  Sağ dal bloğu en sık Fallot tetralojisi, VSD, ve AV septal defekt cerrahi tedavisi sonrasında gözlenir.  Sol dal bloğu aort kapağı ve subaortik bölge cerrahi tedavisi sonrasında görülür ve nadirdir.
  • Normal EKG incelemesi tanı için genellikle yeterli bilgi verir. Aralıklı AV blok düşünülüyorsa 24 saatlik ambulatuvar EKG (Holter) veya eksersiz testi, nadiren transtelefonik EKG gereklidir. İntrakardiyak elektrofizyolojik çalışma çoğunlukla gereksizdir.
  • Klinik bloğun tipi, hastanın yaşı ve residüel hemodinamik bozukluk olup olmamasına bağlıdır. Baş dönmesi, senkop, efor kapasitesinde azalma, uykusuzluk gibi bulgular sık olarak izlenir.
  • Kalp cerrahisi sonrası  gelişen Mobitz tip II ve tam kalp bloğunda geçici epikardiyal kalp pilleriyle kalp hızı kontrol altına alınmalıdır.  Bu yöntemin uygulanamadığı hastalarda isoproterenol, göğüs duvarı veya damar yoluyla geçici kalp pili gerekli olabilir.  Ameliyat sonrası sekizinci günde blok devam ediyorsa, bloğun kalıcı olduğunu düşünmek gereklidir. Daha ilerdeki günlerde iletimi normale dönen hastaların çok yakından izlenmesi gereklidir. İki haftadan daha uzun devam eden Mobitz tip II ve III. Derece AV bloklarda kalıcı kalp pili implante edilmelidir.

Supraventriküler Taşikardi

  • Taşikardi altta yatan kalp hastalığı nedeniyle iyi tolere edilmez, sorunlara neden olur. Bunun yanında ilaç tedavisi yan etkilerin sık olarak gözlenmesi nedeniyle oldukça problemlidir.
  • Bunların arasında en sık görülen mekanizma döngüsel uyarılmadır (reentry). Bu mekanizmanın yol açtığı supraventriküler taşikardi (SVT) en sık görülen tipleri ise; atriyal flutter, atriyal fibrilasyondur.  Sağ atriyumun büyüdüğü vakalarda atriyal flutter-fibrilasyon gelişebilir.  Atriyal septal defektli , Fallot  tetralojili hastalarda kalp ameliyatı sonrasında atriyal flutter ve fibrilasyon gibi atriyal aritmiler sık olarak gözlenir. Atriyal fibrilasyon daha çok mitral kapak hastalıklarında saptanır.
  • İntraatriyal reentrant taşikardi kulakçıkların kesilerek ameliyat edilen hastalarda gelişebilir. Oluşan nedbe dokusu, yamalar bu taşikardinin oluşmasında önemli rol oynar. Hastalarda ameliyat sonrası devam eden kalp sorunları taşikardi oluşmasını kolaylaştırır.  İntraatriyal reentrant taşikardi (İART) özellikle atriyal cerrahi uygulanan Mustard, Senning, Fontan ve ASD kapatılmasının ardından sık olarak gözlenir.
  • İART sık olarak tekrar ediyorsa antiaritmik tedavi başlanarak tekrarlar önlenmelidir. Digoksin ilk tercih edilecek ilaçtır. Cevap alınamayan vakalarda amiodaron seçilecek ajan olmalıdır. Kronik tedavide etkili bir antiaritmik ilaç bulunmamaktadır. Çeşitli antiaritmik ilaç kombinasyonları gerekebilir.
  • Tedaviye cevap vermeyen vakalarda radyofrekans kateter ablasyon gereklidir.  Bu yöntemin bu hasta grubunda uygulanması oldukça zordur, başarı şansı göreceli olarak daha düşüktür ve tekrarlar oldukça sıktır. Yeni reentrant halkalar gelişmesine bağlı tekrarlar oluşur. Son yıllarda üç-boyutlu elektroanatomik haritalama ile bu vakalarda başarı şansı artmış, tekrar oranı azalmıştır.
  • Ataklarla seyreden vakalarda antiaritmik tedaviye ilaveten kalıcı kalp pilleri kullanılabilir. 

“Junctional” Ektopik Taşikardi

“Junctional” ektopik taşikardi (JET) ameliyat sonrası erken dönemde görülebilen tehlikeli bir taşikardidir.  Ritm His hüzmesinden orijin alır ve karıncıklara normal iletim sisteminden yayılır. Hızı vücut ısısı ve otonomik tonüs ile değişiklik gösterir, hızlı uyarım ve elektriksel şokla sonlandırılamaz.  3-10 gün içinde kendiliğinden sonlanır. Yüksek hızı nedeniyle ameliyat edilmiş bir hastada kalp yetmezliğine neden olur. Hipotermi taşikardi hızını azaltmada etkilidir. Propafenon ve amiodaron gibi ilaçlar bu taşikardinin tedavisinde başarı ile kullanılırlar . Bu nedenle hipotermi son yıllarda pek kullanılmamaktadır. 

Karıncık Taşikardileri

  • Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrasında kalp karıncıklarına ait ritm bozuklukları nadirdir.  Ciddi problemlere ve ani ölüme neden olabilirler.  Karıncık ekstrasistolleri kalp cerrahisi geçirmiş hastalarda dikkate alınmalıdır. Polimorfik ve ikili-üçlü atımlar daha kötü prognozla ilişkilidir. Bu hastalarda 24 saatlik ambulatuvar EKG ve eksersiz EKG ile tedavi planlanmalıdır. Birçok hastada tedavi gerekmemektedir.
  • Karıncık taşikardisi (ventriküler taşikardi: VT) geniş QRS atımlarla karakterizedir. Karıncıklarda genişleme, kalınlaşma,  bağ dokusu artımı, kan elektrolitlerinde bozukluklar, yüksek katekolamin düzeyleri (ekzersiz), yavaş kalp atımları ve ilaçlara bağlı oluşan aritmiler (proaritmi)  tetikleyen diğer faktörlerdir.
  • Çarpıntı, göğüs ağrısı, bayılma ve kalp durması gibi bulgularla karakterize olabilir. En sık Fallot tetralojisi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan vakalarda görülür.
  • 24 saatlik ambulatuvar ve transtelefonik EKG rutin kontrol sırasında uygulanmalıdır.  Ekzersiz testinde prematür ventriküler atımlar artma gösteriyorsa kötü prognozu işaret eder. Ekokardiyografi ile kapak yetmezlikleri ve ventrikül büyüklük-fonksiyonları değerlendirilmelidir.   
  • Bayılma, canlandırma uygulanmış kardiyak arrest gibi ciddi semptomlar varsa; veya çarpıntı gibi yakınmalar girişimsel olmayan yöntemlerle tam olarak aydınlatılamıyorsa elektrofizyolojik çalışma yapılmalıdır. Negatif bir çalışma sonucu hastanın yakınmalarının ritm problemi ile ilişkili olmadığını ekarte ettirmez.

Kalp Ameliyatı Geçirmiş Hastalarda Kalıcı Kalp Pili ve Defibrilatör İmplantasyonu

  • Kalıcı kalp pili/defibrilatör implantasyonundan önce hastanın daha önce geçiridiği ameliyatlar gözden geçirilmeli, ekokardiyografik inceleme ile delik, kapak darlık ve yetmezliklerinin yanında kalp boşluklarının büyüklükleri ve fonksiyonları değerlendirilmelidir. Kalpteki bölmeler arasında delik varsa damar yoluyla uygulama uygun değildir. Kalbin dışından cerrahi yolla yapılan uygulamada steroid salgılayan, bipolar elektrodlar seçilmelidir.  Defibrilatör implantasyonu antiaritmik veya radyofrekans kateter ablasyonla kontrol altına alınamayan bayılma veya kalp durması ile karakterize karıncık taşikardisi ve fibrilasyonunda uygulanmalıdır.

Elektrofizyolojik Çalışma ve Radyofrekans Kateter Ablasyon

  • Tanıya yönelik çalışma özellikle kalp karıncıklarını ilgilendiren ritm bozuklukları yönünden risk taşıyan hasta gruplarında, özellikle ameliyat edilmiş Fallot tetralojili vakalarda gerekebilir. Bu hastalarda tanısal kardiyak kateterizasyon gerektiği durumlarda elektrofizyolojik çalışma da planlanabilir. Bazı durumlarda antiaritmik ilaç tedavisinin etkinliğini konrol etmek için tanısal elektrofizyolojik çalışmalar yapılabilir.
  • Radyofrekans kateter ablasyon özellikle intraatriyal reentrant taşikardi  tedavisinde kullanılır. Bu taşikardi sıklıkla antiaritmik tedaviye yanıt vermediği için ablasyon sıklıkla gereklidir. Taşikardinin reentrant  halka/halkaları tam olarak belirlenerek ablasyonla blok hattı oluşturulur.
  • Genel durumu bozmayan karıncık taşikardilerinde radyofrekans kateter ablasyon uygulanabilir. Üç boyutlu haritalama kullanılarak yapılmalıdır. Ciddi pulmoner yetmezliği ve buna bağlı sağ karıncık fonksiyon bozukluğu olan vakalarda seçilecek tedavi yöntemi pulmoner kapak değişimi olmalıdır.
Bu sitede yer alan kayıtlar bilgi amaçlıdır. Doğrudan doktor tavsiyesi olarak algılanmamalıdır.
© 2014 Prof. Dr. Alpay Çeliker. Tüm Hakları Saklıdır.