Çarpıntı

Prof. Dr. Alpay Çeliker
Tümünü AçTümünü Kapat
Sayfayı Yazdır

Çocuklarda Çarpıntı

Çarpıntı kalp atım hızının ani olarak yükselmesiyle karakterize klinik bir tablodur. Hastalarda bu sırada şikayetler olabilir. Bir çok neden çarpıntıya neden olabilir. Bu nedenler arasında karıncık taşikardisi gibi çok ciddi bir ritm bozukluğu olabileceği gibi sinus taşikardisi benzeri oldukça iyi huylu problemler olabilir (Tablo I).

Öykü ve Muayene

Öyküde çarpıntının ne zaman başladığı, kaç kez çarpıntı olduğu, çarpıntının ne kadar sürdüğü, fiziksel aktivite ile ilişkisi sorulmalıdır. Bundan sonra çarpıntının özellikleri sorgulanmalıdır. Çarpıntının başlaması ve sonlanmasının ani olması döngüye bağlı (reentran) bir taşikardiyi düşündürmelidir. Yavaş başlayıp sonlanan çarpıntılar daha çok otomatik aktiviteye bağlı olarak gelişen taşikardileri akla getirmelidir. Duygusal olaylar sonrasında görülen çarpıntılarda psikolojik nedenler söz konusu olabilir.

Çarpıntı sırasında veya sonrasında baş dönmesi, göğüs ağrısı, halsizlik ve  bayılma gibi yakınmalar eşlik edebilir. Bu şikayetler hastada ciddi bir ritm bozukluğuna  bağlı olabilir. Özellikle bayılmayla beraber seyreden hastalarda kalbin karıncıkları ile ilgili ritm bozuklukları düşünülmelidir. Aile benzer şikayetleri olan bireyler açısından sorgulanmalıdır. Genetik gçişli bazı ritm bozuklukları ailevi geçiş gösterirler, tanı ve uygun tedavi uygulanmazsa ölümcül seyirli olabilirler. Ailevi geçiş gösteren Wollf-Parkinson-White sendromu (WPW) vakaları bildirilmiştir. Özellikle ailevi kalp kası hatalıklarında çarpıntı ilk başvuru yakınması olabilir, aile öyküsü araştırılmalıdır. 

Çarpıntının nasıl durduğu oldukça önemlidir. Kusma sonrası düzelen hastalarda atrioventriküler düğümü “reentrant” döngüde kullanan  kulakçık taşikardileri düşünülmelidir. Çarpıntı durduktan sonra hasta kendisini çok kötü hissedebilir, bu durum özellikle ventriküler aritmilerde görülür.

Çarpıntının başlangıç yaşı oldukça önemli ipuçları verebilir. İlkokul çağında sonra başlayan çarpıntı yakınmalarında AVNRT adı verilen  taşikardi tanısı düşünülmelidir. Genetik geçişli ritm bozukluklarında şikayetler geç çocukluk çağında başlayabilir.

Fizik inceleme çarpıntı anında yardımcı olabilir. Doğumsal kalp hastalığı veya kalp kası hastalıklarında dinlemekle anormallikler bulunabilir. Fizik incelemede çarpıntıya neden olan hormon hastalıkları  açısından dikkat edilmelidir.

Elektrokardiyogram

Çarpıntı sırasında elde edilen elektrokardiyogram (EKG) tanısal açıdan çok yardımcıdır. Birçok çocukta sıklıkla semptom anında EKG çekilememektedir. Hastaların başvuru sırasında çekilen EKG’lerinde  manifest WPW sendromunun bulgularına bakılmalıdır. Gizli aksesuar yollara bağlı taşikardilerde EKG normaldir. Konjenital uzun QT sendromu, Brugada sendromu gibi genetik aritmilerde özel EKG belirtilerine dikkat edilmelidir. Çocuklarda uzun QT sendromu sıklıkla göreceli yavaş kalp atım hızı ile seyreder, düzeltilmiş QT mesafesi normalden uzundur. Brugada sendromu çocuklarda çok nadirdir. Hiperadrenerjik polimorfik taşikardili hastalarda uygunsuz kalp hızı yavaşlaması mevcuttur. Kalp kası hastalıklarında EKG’de bazı değişiklikler saptanabilir. L-transpozisyon ve Ebstein’s anomalisi gibi doğumsal kalp hastalıklarının EKG bulgularına dikkat edilmelidir.

 

Şekil 1. Kulakçık taşikardisi (solda) ve karıncık (sağda) taşikardisi
Ekokardiyogram

Kalp kası hastalıkları, doğumsal kalp hastalıklarının gösterilmesinde son derece önemli bir yöntemdir. Bu yönden her hasta ekokardiyografik incelemeye alınmalıdır.

Egzersiz Testi

EKG ile tanı konulamayan vakalarda egzersiz testi yapılarak taşikardi ortaya çıkarılmaya çalışılmalıdır. Egzersiz kapasitesini ölçmeye yarayan klasik testlerden daha çok ani ve çok yoğun egzersizin yaptırıldığı “burst” test yapılmalıdır. Bu test sırasında treadmill eğimi ve hızı kontrollü olarak artırılarak hasta zorlanmalıdır. Bu test sırasında karıncık taşikardileri ortaya çıkarılabilir. Bazı kulakçık taşikardileride nadiren indüklenebilir. Özellikle testin sonlandırılmasından sonra bu taşikardiler ortaya çıkabilir.

24 Saatlik Holter Monitorizasyon

Özellikle günlük çarpıntı yakınması olan hastalarda oldukça faydalıdır. Hastanın gündelik yaşamını devam ettirmesi bu incelemenin sağlıklı olarak yapılması için gereklidir. Sık şikayeti olmayan çocuklarda çoğunlukla normaldir. Bazı çocuklar ekstrasistolleri çarpıntı olarak algılayabilir, bu durum Holter monitorizasyonda saptanabilir. Diğer yandan tespit edilen ekstrasistoller kalp kası veya doğumsal kalp hastalığı bulunan çocuklarda karıncık taşikardilerinin ipuçları olabilir. Polimorfik karıncık ekstrasistolleri genetik geçişli ritm   bozukluklarında görülebilir.

Kulakçık taşikardisinden ayırt edilmesi gerekli olan bir sorun uygunsuz sinüs taşikardisidir. Bu hastalarda kalp hızı sürekli olarak yüksek seyreder, ani çarpıntı atakları bulunmaz. Bu taşikardi tipi atriyal taşikardiden (AT) ayırt edilmelidir.  AT’de çarpıntı sırasında farklı şekilde p dalgaları görülür.

Holter incelemesinde hastanın şikayet anındaki kayıtları normalse hastada bir taşikardi olasılığı ekarte edilebilir. Hastanın şikayeti olmasada kısa süreli supraventriküler taşikardi atakları saptanabilir.

Şekil 2. WPW Sendromlu bir hastada taşikardi başlaması

Transtelefonik EKG ve "Loop" Kaydediciler

Nadir çarpıntı yakınmaları olan hastalarda yüzey EKG ve Holter kayıtları ile semptom anında kayıt elde edilmesi oldukça güçtür. Bu hastalarda daha uzun süreli izleme imkanı veren transtelefonik EKG ve loop kaydedicilerin en az 15 gün süre ile kullanılması ile şikayet sırasında EKG kaydının yapılması mümkün olabilir. Bu süre içinde yakınma olmazsa izlem süresi daha da uzatılabilir. Bu yöntemle şikayet anında elde edilen EKG incelenerek  çarpıntının anormal olup olmadığı anlaşılabilir. Bunun dışında taşikardi varsa mekanizması aydınlatılabilir. Çarpıntı yakınması bayılma gibi çok ciddi şikayetlerle birlikte olan hastalarda girişimsel olmayan çalışmalarla tanı konulamıyorsa,  ve çarpıntı çok uzun zaman aralıkları ile gelişiyorsa “insertable loop” kaydediciler kullanılabilir.

Şekil 3. Olay kaydedici sistem şeması ve bu yöntemle yakalanan kulakçık taşikardisi

Yemek Borusundan (Transözefagal) EKG ve Uyarım

Transözefagal EKG ve uyarım  kulakçık  taşikardi tanı ve tedavisinde kullanılan yarı girişimsel bir yöntemdir. Bu yöntem taşikardinin  ortaya çıkarılmasında oldukça faydalıdır. Bunun yanında taşikardi indüklenen hastalarda taşikardi mekanizması belirlenebilir. Yenidoğanlarda dahi uygulanan bu metodla çarpıntı yakınması olan hastalarda uzun ve gereksiz bir çok test yapılmadan tanı konulabilir.

Taşikardi indüklenen hastalarda taşikardinin başlama şekli, iletim süreleri ölçülerek taşikardi mekanizması aydınlatılabilir. Transözefagal uyarım ile karıncık taşikardisi indüklenemez, bu nedenle taşikardi indüklenemeyen hastalarda sadece kulakçık taşikardisi ekarte edilebilir. Karıncık taşikardisi düşünülen hastalarda girişimsel elektrofizyolojik çalışma gereklidir.

Transözefagal çalışma en az 8 saat açlık sonrası uygulanır. Hastaya sedasyon veya derin anestezi verildikten sonra kateter burun deliklerinden itilerek  yemek borusuna ilerletilir. Gerekli kontroller yapıldıktan sonra kayıtlar alınarak çalışma uygulanır. Çalışamnın toplam süresi 15-20 dakika kadar devam eder. Çalışma bittikten sonra hasta anestezinin etkisi geçene kadar uygun bir yerde izlendikten sonra eve gönderilir. Hastanede gece kalması gerektirmez. 

Şekil 4. Yemek Borusundan (Transözefagal) Uyarımla Taşikardi Başlatılması

İntrakardiyak Elektrofizyolojik Çalışma

İntrakardiyak elektrofizyolojik çalışma daha çok tedavi amacıyla uygulanmaktadır. Ancak taşikardi tanısı diğer yöntemlerle konulamayan hastalarda nadiren gerekli olabilir. . Özellikle karıncıklarla ilgili ciddi ritm bozukluğu düşünülen hastalarda yapılmalıdır. Transözefagal uyarım bu amaçla daha az invazif ve etkili bir yöntem olarak intrakardiyak elektrofizyolojik çalışmanın yerini almıştır.

Tablo I. Çocuklarda Çarpıntı Nedenleri

  1. Kalp Dışı Nedenler
    1. Hormonal:
      1. Hipertiroidizm
      2. Hiperkortizolism
      3. Feokromositoma
    2. Hematolojik:
      1. Anemi
    3. Enfeksiyon:
  2. Kalbe Bağlı Nedenler
    1. Kulakçık Taşikardileri
      1. Uygunsuz sinüs taşikardisi
      2. Atriyal flutter ve fibrilasyon
      3. Ektopik atriyal ve “junctional” taşikardi
      4. Atriyoventriküler nodal “reentrant” taşikardi
      5. Atriyoventriküler “reentrant” taşikardi
    2. Karıncık Taşikardisi
      1. Monomorfik karıncık taşikardisi
      2. Polimorfik karıncık taşikardisi

 

Bu sitede yer alan kayıtlar bilgi amaçlıdır. Doğrudan doktor tavsiyesi olarak algılanmamalıdır.
© 2014 Prof. Dr. Alpay Çeliker. Tüm Hakları Saklıdır.