AORT Koarktasyonunda Girişimsel Tedavi Yöntemleri

Prof. Dr. Alpay Çeliker
Tümünü AçTümünü Kapat
Sayfayı Yazdır

Genel Bilgiler

  • Aort koarktasyonu duktus arteriozusun yakınında aortada oluşan katlantıdır. Oldukça sık görülen bir anomalidir. Diğer doğumsal kalp hastalıkları ile birlikte sık olarak görülür.
  • En önemli bulgusu kollardan ölçülen kan basıncının yüksek olarak saptanmasıdır. Büyük çocuklarda hipertansiyonun yanında, bacaklarda eforla ortaya çıkan ağrı gibi bulgularda gözlenebilir.
  • Aort koarktasyonunda klasik tedavi yöntemi cerrahi uygulamadır. Cerrahi uygulama kalp durdurulmadan göğüs kafesi yandan açılarak yapılır.
  • Cerrahi tedavi sonrası çocuğun yaşı ne kadar küçükse o kadar sık gözlenen yeniden daralma sorunu olabilir.
  • Uygun tedavi edilmeyen hastalarda kalıcı tansiyon yüksekliği oldukça önemli bir oranda gözlenir.
  • İlk kez 1982’de aort koarktasyonunda balon anjiyoplasti uygulaması yapılmıştır.

Balon Anjiyoplasti Neden, Hangi Durumlarda Yapılmalıdır?

  • Cerrahi tedaviye oranla yeniden daralma ve anevrizma gelişme oranı daha yüksektir.  Küçük yaşlarda ve küçük damar yatağı olan vakalarda bu oran daha yüksektir.
  • Cerrahi kesiden korunma ile kozmetik yarar sağlar ve iskelet sisteminde olacak değişikliklerin olmasını engeller.
  • Geçici tedavi sağlayarak yenidoğan ve sütçocuğu döneminde cerrahiyi erteleme

avantajı vardır. Bazı hastalarda tam tedavi sağlar.

  • Ciddi sol karıncık fonksiyon bozukluğu, ciddi akciğer tansiyon yüksekliği, son zamanlarda gelişmiş olan beyin kanaması, cerrahi ölüm riskini arttıran diğer organlarda olan ciddi hastalıklar girişimsel tedavi yapılmasının kesin nedenleridir.
  • Ayrıca kısa bölge koarktasyonlarda yüksek basınç farkının bulunması, hipertansiyon, kalp yetmezliği  bulguları varsa girişim yapılmalıdır.

Anjiyoplasti İşlemi Nasıl Yapılır?

  • Hasta kateter işleminde olduğu gibi bir gün önce muayene edilir ve bir ünite kan hazırlanır.
  • Kasık atardamarına girildikten sonra çocuğun yaşına uygun kılıf yerleştirilir. Kateterle koarktasyon bölgesi geçilirken çok dikkatli olunmalıdır.
  • Bundan sonra koarktasyon bölgesindeki basınç farkı ölçülür. En az iki pozisyonda anjiyografi elde edilerek koarktasyonun  anatomisi belirlenir. Ölçümler yapıldıktan sonra balon işlemine geçilmelidir.
  • Koarktasyon bölgesinin çapına uygun olarak seçilen balonlarla işlem yapılır. Küçük balon seçilirse işlem yeterince başarıya ulaşmaz. Büyük balon seçilirse aortta yırtılma veya anevrizma oluşmasına neden olabilir.
  • İşlem sonrası yine basınç farkına kontrol edilir ve anjiografi tekrarlanır.
  • Ameliyat sonrası yeniden daralma izlenen hastaların cerrahi tedavisi zordur. Bu nedenle bu hastalarda balon anjiyoplasti/stent  seçilecek tedavi yöntemidir.
  • Başarı kriterleri: darlıktaki basınç farkının azalması, koarktasyon bölgesinde  genişleme, yardımcı damar oluşumlarının azalması veya kaybolması ve komplikasyon oluşmamasıdır.
  • Vasküler yırtılma, anevrizma formasyonu, paradoks hipertansiyon, femoral arter zedelenmesi, nörolojik komplikasyonlar, kan kaybı en önemli komplikasyonlardır.

 

Şekil 1.  Koarktasyonda balon anjiyoplasti.

Balon Anjiyoplasti Sonrası Yeniden Daralma Kimde Olur?

  • Balon uygulanan vakalarda sıklıkla basınç farkı kalmaktadır. Bu vakalarda ikinci bir girişim gerekmekte ise de, aortta remodeling oluşumuda sıktır.
  • Yeniden daralma riski:
    • 12 aydan daha küçük çocuklarda
    • Balon dilatasyon öncesi koarktasyon çapı <3,5 mm
    • Balon d
    • Dilatasyon sonrası çap <6 mm
    • Birlikte patent duktus arteriosus varsa oldukça yüksektir.

Balon Anjiyoplasti Yapılan Vakaların İzlemi

  • Hastaların kan basıncı düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kullanılan antihipertansif ilaçlar tam düzelme olmadan kesilmemelidir.
  • Ekokardiyografi ile sol karıncık duvar kalınlığı, kasılma ve gevşeme fonksiyonları, koarktasyon bölgesinin iki boyutlu ve Doppler EKO ile değerlendirilir.



Şekil 2: Balon anjiyoplasti sonrası Doppler ekokardiyografi.
Diyastole taşmayan sistolik basınç farkı sıklıkla bulunur.

  • Manyetik rezonans görüntüleme noninvazifdir. Küçük anevrizmaların tespit edilmesinde yalancı-negatif neticeler  gözlenebilir.



Şekil 3: MR anjiyokardiyografi. Balon anjiyoplasti uygulanan bir vakada koarktasyon bölgesinde minimal bir daralma izlenmektedir

  • Rekoarktasyon koarktasyon bölgesinde 20 mmHg’dan daha fazla basınç farkının olmasıdır. Beraberinde hipertansiyon sıklıkla mevcuttur. Girişim planlanıyorsa yeni bir balon/stent yönünden hazırlıklı olunmalıdır.

Stent İmplantasyonu

  • Balonla düzeltilemeyen ve artmış cerrahi riski bulunan vakalarda gerekebilir. Rekoarktasyonlarda sıklıkla uygulanan bu yöntem son yıllarda “native” koarktasyonlarda uygulanmaktadır.
  • Aortik yırtılma ve anevrizma gelişimi gözlenmez. Genellikle çıplak veya kaplı stentler kullanılmaktadır. 25-30 kg’dan büyük çocuklarda uygulanmalıdır.

ALPAYscannerakstent3.jpg

Şekil 4: Rekoarktasyon gelişen bir vakada stent uygulaması

Balon-Stent-Cerrahi: Kime ne zaman uygulanmalı?

  • Yaş: balon her yaşta uygulanabilir. Büyük çocuklarda anevrizma riski daha yüksektir. Bu nedenle stent veya cerrahi girişim düşünülebilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında restenoz oranı yüksek olsada uygulanmalıdır. Bu şekilde cerrahi girişim ertelenebilir. 
  • Koarktasyon Tipi: Balon kısa segment koarktasyonlarda etkilidir. Uzun segment koarktasyonlarda palyasyon amacıyla uygulanabilir.
  • PDA: PDA varsa restenoz oranı oldukça yüksektir.
  • Rekoarktasyon: Stent (>25 kg) veya Balon
  • Parsiyel Başarı(>20 mm Hg basınç farkı): Bazı hastalarda tam başarı sağlanmasada uzun dönemde aortta remodeling nedeniyle gradient kaybolur.

AORT Koarktasyonunda Girişimsel Tedavi Yöntemleri ile İlgili Videolar

 

Bu sitede yer alan kayıtlar bilgi amaçlıdır. Doğrudan doktor tavsiyesi olarak algılanmamalıdır.
© 2014 Prof. Dr. Alpay Çeliker. Tüm Hakları Saklıdır.